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Plano terá que justificar negativa de procedimento médico

Os clientes de planos de saúde vão poder exigir das operadoras que informem, por escrito, os motivos que levam essas empresas a negar autorização para procedimentos médicos. A medida, que entra em vigor em maio, foi divulgada nesta terça-feira (5) pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e pelo Ministério da Saúde.

De acordo com o diretor-presidente da ANS, André Longo, a medida tem o objetivo de garantir aos usuários de plano o direito à informação e mais transparência na relação entre cliente e operadora.

A medida anunciada nesta terça obriga as operadoras a justificar a negativa à cobertura, indicando a cláusula contratual ou dispositivo em que baseou a sua decisão, sempre que for solicitada pelos clientes. As empresas vão ter 48 horas para dar a resposta por escrito, que pode ser enviada por e-mail ou por correspondência.

O descumprimento da determinação pode render à operadora multa de R$ 30 mil. No caso de a negativa de cobertura ser considerada indevida, a empresa pode receber outra multa, que varia de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
 

A nossa avaliação é que essa obrigação de informar por escrito vai levar à redução das negativas indevidas feitas por essas operadoras”
Alexandre Padilha, ministro da Saúde

De acordo com o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, além de mais transparência, a informação por escrito vai ajudar o beneficiário, por exemplo, a buscar ressarcimento de sua operadora por conta de procedimentos médicos que precisou pagar devido à negativa da operadora. 

“O beneficiário vai poder usar esse documento para contestar a decisão [do plano de saúde] junto à ANS e mesmo à Justiça. Além disso, é uma medida pedagógica, no sentido de melhorar a atenção dos planos à saúde dos beneficiários”, disse o ministro.

Padilha ressaltou que a medida não vale para casos de urgência e emergência, em que as operadoras são proibidas de recusar cobertura.

“A nossa avaliação é que essa obrigação de informar por escrito vai levar à redução das negativas indevidas feitas por essas operadoras”, completou Padilha.

De acordo com a ANS, das 75.916 reclamações de clientes de plano de saúde recebidas em 2012, 75,7% (57.509) foram motivadas por negativa de cobertura. O país tem hoje 62 milhões de beneficiários de plano de saúde.

Ressarcimento
O Ministério da Saúde informou ainda nesta terça que, entre 2011 e 2012, foram arrecadados R$ 154,4 milhões das operadoras de planos de saúde por conta de atendimento de seus clientes na rede pública (SUS). O valor supera todo o ressarcimento registrado entre 2000 e 2010 (R$ 124,8 milhões).

Quando o governo identifica que um beneficiário realizou na rede pública procedimento que é coberto por sua operadora e, portanto, poderia ser feito na rede particular, cobra do plano de saúde o custo desse atendimento.

Segundo o ministério, também entre 2011 e 2012 outros R$ 110 milhões foram inscritos na dívida ativa da União e serão cobrados das operadoras na Justiça.

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